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Nombre y Apellido:
DNI:
Edad:
Dirección personal:
Teléfono personal:
Correo electrónico personal:
Profesión:.
Ocupación:.
¿Se desempeña profesionalmente en el ámbito de la discapacidad?
- SI
- NO
Lugar de trabajo:

Cargo:
Dirección laboral:
Teléfono laboral:
Correo electrónico laboral:
Forma parte de alguna organización de la Sociedad Civil:
-¿Es familiar de alguna persona con discapacidad?
- SI
- NO
¿Cuál?
- Mental
- Motora
- Visual
- Auditiva
- Visceral
-¿Tiene certificado de discapacidad?
-¿Ud. tiene alguna discapacidad?
- SI
- NO
¿Cuál?
- Mental
- Motora
- Visual
- Auditiva
- Visceral
-¿Tiene certificado de discapacidad?



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